BULLETIN D'INSCRIPTION A LA SESSION SMF

A retourner avant le 15 septembre 2004 à :

SMGRL , 1 Av. de la Libération - 45700 VILLEMANDEUR -
accompagné d'un chèque (pour la France) à l'ordre de la Société mycologique du Gâtinais et des Régions de la Loire équivalent à 50 % de vos frais totaux de participation à la session,
Pour l'étranger uniquement par mandat lettre (les paiements par chèque seront refusés).

NOM (en lettres capitales) …………………………………………………………………………....
Prénom …………………………………………………………………………………………...…...
Adresse ……………………………………………………………………………………...……..…
Code Postal ……………..Ville …………………..…….… Pays ………………………….……...
Courriel ………………………………………………………………………….…………………....
Tél./Télecopie …………………………………………………………………...…………………....

Si vous ne voulez pas que vos no de tél., télécopie, courriel apparaissent sur les documents remis aux
participants, cochez cette case : o

Accompagnateurs : (indiquer liens familiaux, affinités pour logement de groupe)
NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….
NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….
NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….

Jour et heure d'arrivée : ………..………….. de départ : ……………….…………………

Hébergement :
Envisagez-vous un hébergement au Domaine de Chalès? OUI / NON*
Dans l'affirmative et si vous n'êtes pas en couple, veuillez désigner, le cas échéant, la personne avec qui vous souhaiteriez partager la chambre(pour chambre à 2 lits et chambre à 2 lits en gîte)

NOM …………………………….… Prénom ……………………………….

Communication ou conférence : Je présenterai une conférence OUI / NON
Si oui, titre et contenu sommaire : …………………………………………….……
………...………………………………………………………………………….….
Durée : …………(max. 45', en langue étrangère 30' pour la traduction simultanée)
Besoins en matériels :
projecteur de diapositives OUI / NON vidéoprojecteur OUI / NON
rétroprojecteur OUI / NON ordinateur OUI / NON
Autre : …………………………………………………………

Poste de travail : avez-vous besoin d'un poste de travail ? OUI / NON
Je viendrai avec :
un microscope OUI / NON une loupe binoculaire OUI / NON
un dessiccateur OUI / NON un ordinateur OUI / NON
autre ……………………………………………………………………………

(Matériel électrique : multiprises et rallonges non fournies)

Date :

* Pour les alternatives OUI / NON, veuillez rayer la mention inutile