BULLETIN D'INSCRIPTION

A LA SESSION SMF 2013 เ Nouan-le-Fuzelier , domaine de Chales , du 21 au 26 octobre 2013

A retourner avant le 1 er juin 2013 เ : M. Albert Pericouche - Les Boissonni่res - 45260 –NOYERS - courriel : apericouche@sfr.fr T้l : 06.83.05.10.89

 Site internet session 2013 : http://societemyco.gatinais.free.fr/

 Pour la France , joindre un ch่que ้tabli เ l'ordre de la Soci้t้ mycologique du Gโtinais et des R้gions de la Loire ้quivalent เ 50 % de vos frais totaux de participation เ la session plus, pour les non membres , l'int้gralit้ de l'adh้sion เ la Soci้t้ mycologique de France .

Pour l'้tranger uniquement par virement international avec l'option ซ Our ป ( vous prenez en charge tous les frais) en pr้cisant les r้f้rences : Cr้dit Mutuel , IBAN : FR76 1027 8374 0500 0109 3600 154 et BIC  : CMCIFR2A . Les paiements par ch่ques autres que fran็ais seront refus้s .

NOM (en lettres capitales) …………………………………………………………………………....

Pr้nom …………………………………………………………………………………………...…...

Adresse ……………………………………………………………………………………...……..…

Code Postal….......... Ville ………............. Pays : ...............................

Adresse ้lectronique ………………………………………………………….…………………....

T้l./Fax …………………………………………T้l. mobile……………………………………..

Jour et heure d'arriv้e…………………………….de d้part………………………………………

Si vous ne voulez pas que vos nฐ de t้l., t้l้copie, courriel apparaissent sur les documents remis aux
participants, cochez cette case : o

Accompagnateurs : (indiquer liens familiaux, affinit้s pour logement de groupe)

NOM ……………………………………….. Pr้nom …………………………………….

NOM ……………………………………….. Pr้nom …………………………………….

H้bergement  :

Envisagez-vous un h้bergement au Domaine de Chal่s? OUI / NON*

Dans l'affirmative et si vous n'๊tes pas en couple, veuillez d้signer, le cas ้ch้ant, la personne avec qui vous souhaiteriez partager la chambre(pour chambre เ 2 lits et chambre เ 2 lits en g๎te)

NOM …………………………….… Pr้nom ……………………………….

Communication orale ou affich้e : Je pr้senterai une communication : orale* affich้e *

Titre : ………………………………………………………………………………………………

Dur้e des communications : (max. 30 เ 45 minutes )

Les r้sum้s sont เ envoyer เ Albert Pericouche par courriel : apericouche@sfr.fr , avant le 15 mai 2013 (ils seront ins้r้s dans le fascicule du congr่s) .

Pour communication affich้e : taille maximale de l'affiche : 90 cm de large sur 120 cm de hauteur .

Besoins en mat้riels  :

projecteur de diapositives OUI / NON ; vid้oprojecteur OUI / NON

r้troprojecteur OUI / NON ; ordinateur OUI / NON

autre : …………………………………………………………

Poste de travail  : avez-vous besoin d'un poste de travail ? OUI / NON

Je viendrai avec :

un microscope OUI / NON ; une loupe binoculaire OUI / NON

un dessiccateur OUI / NON ; un ordinateur OUI / NON

autre ……………………………………………………………………………

Mat้riel ้lectrique : multiprises et rallonges non fournies (pensez เ en prendre)

Date : ………………….2013 ..................................Signature ........................................

* Pour les alternatives OUI / NON, veuillez rayer la mention inutile .