BULLETIN D'INSCRIPTION
A LA SESSION SMF 2013 à Nouan-le-Fuzelier , domaine de Chales , du 21 au 26 octobre 2013
A retourner avant le 1 er juin 2013 à : M. Albert Pericouche - Les Boissonnières - 45260 –NOYERS - courriel : apericouche@sfr.fr Tél : 06.83.05.10.89
Site internet session 2013 : http://societemyco.gatinais.free.fr/
Pour la France , joindre un chèque établi à l'ordre de la Société mycologique du Gâtinais et des Régions de la Loire équivalent à 50 % de vos frais totaux de participation à la session plus, pour les non membres , l'intégralité de l'adhésion à la Société mycologique de France .
Pour l'étranger uniquement par virement international avec l'option « Our » ( vous prenez en charge tous les frais) en précisant les références : Crédit Mutuel , IBAN : FR76 1027 8374 0500 0109 3600 154 et BIC : CMCIFR2A . Les paiements par chèques autres que français seront refusés .
NOM (en lettres capitales) …………………………………………………………………………....
Prénom …………………………………………………………………………………………...…...
Adresse ……………………………………………………………………………………...……..…
Code Postal….......... Ville ………............. Pays : ...............................
Adresse électronique ………………………………………………………….…………………....
Tél./Fax …………………………………………Tél. mobile……………………………………..
Jour et heure d'arrivée…………………………….de départ………………………………………
Si vous ne voulez pas que vos n° de tél., télécopie, courriel apparaissent sur les documents remis aux
participants, cochez cette case : oAccompagnateurs : (indiquer liens familiaux, affinités pour logement de groupe)
NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….
NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….
Hébergement :
Envisagez-vous un hébergement au Domaine de Chalès? OUI / NON*
Dans l'affirmative et si vous n'êtes pas en couple, veuillez désigner, le cas échéant, la personne avec qui vous souhaiteriez partager la chambre(pour chambre à 2 lits et chambre à 2 lits en gîte)
NOM …………………………….… Prénom ……………………………….
Communication orale ou affichée : Je présenterai une communication : orale* affichée *
Titre : ………………………………………………………………………………………………
Durée des communications : (max. 30 à 45 minutes )
Les résumés sont à envoyer à Albert Pericouche par courriel : apericouche@sfr.fr , avant le 15 mai 2013 (ils seront insérés dans le fascicule du congrès) .
Pour communication affichée : taille maximale de l'affiche : 90 cm de large sur 120 cm de hauteur .
Besoins en matériels :
projecteur de diapositives OUI / NON ; vidéoprojecteur OUI / NON
rétroprojecteur OUI / NON ; ordinateur OUI / NON
autre : …………………………………………………………
Poste de travail : avez-vous besoin d'un poste de travail ? OUI / NON
Je viendrai avec :
un microscope OUI / NON ; une loupe binoculaire OUI / NON
un dessiccateur OUI / NON ; un ordinateur OUI / NON
autre ……………………………………………………………………………
Matériel électrique : multiprises et rallonges non fournies (pensez à en prendre)
Date : ………………….2013 ..................................Signature ........................................
* Pour les alternatives OUI / NON, veuillez rayer la mention inutile .