BULLETIN D'INSCRIPTION

A LA SESSION SMF 2013 à Nouan-le-Fuzelier , domaine de Chales , du 21 au 26 octobre 2013

A retourner avant le 1 er juin 2013 à : M. Albert Pericouche - Les Boissonnières - 45260 –NOYERS - courriel : apericouche@sfr.fr Tél : 06.83.05.10.89

 Site internet session 2013 : http://societemyco.gatinais.free.fr/

 Pour la France , joindre un chèque établi à l'ordre de la Société mycologique du Gâtinais et des Régions de la Loire équivalent à 50 % de vos frais totaux de participation à la session plus, pour les non membres , l'intégralité de l'adhésion à la Société mycologique de France .

Pour l'étranger uniquement par virement international avec l'option « Our » ( vous prenez en charge tous les frais) en précisant les références : Crédit Mutuel , IBAN : FR76 1027 8374 0500 0109 3600 154 et BIC  : CMCIFR2A . Les paiements par chèques autres que français seront refusés .

NOM (en lettres capitales) …………………………………………………………………………....

Prénom …………………………………………………………………………………………...…...

Adresse ……………………………………………………………………………………...……..…

Code Postal….......... Ville ………............. Pays : ...............................

Adresse électronique ………………………………………………………….…………………....

Tél./Fax …………………………………………Tél. mobile……………………………………..

Jour et heure d'arrivée…………………………….de départ………………………………………

Si vous ne voulez pas que vos n° de tél., télécopie, courriel apparaissent sur les documents remis aux
participants, cochez cette case : o

Accompagnateurs : (indiquer liens familiaux, affinités pour logement de groupe)

NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….

NOM ……………………………………….. Prénom …………………………………….

Hébergement  :

Envisagez-vous un hébergement au Domaine de Chalès? OUI / NON*

Dans l'affirmative et si vous n'êtes pas en couple, veuillez désigner, le cas échéant, la personne avec qui vous souhaiteriez partager la chambre(pour chambre à 2 lits et chambre à 2 lits en gîte)

NOM …………………………….… Prénom ……………………………….

Communication orale ou affichée : Je présenterai une communication : orale* affichée *

Titre : ………………………………………………………………………………………………

Durée des communications : (max. 30 à 45 minutes )

Les résumés sont à envoyer à Albert Pericouche par courriel : apericouche@sfr.fr , avant le 15 mai 2013 (ils seront insérés dans le fascicule du congrès) .

Pour communication affichée : taille maximale de l'affiche : 90 cm de large sur 120 cm de hauteur .

Besoins en matériels  :

projecteur de diapositives OUI / NON ; vidéoprojecteur OUI / NON

rétroprojecteur OUI / NON ; ordinateur OUI / NON

autre : …………………………………………………………

Poste de travail  : avez-vous besoin d'un poste de travail ? OUI / NON

Je viendrai avec :

un microscope OUI / NON ; une loupe binoculaire OUI / NON

un dessiccateur OUI / NON ; un ordinateur OUI / NON

autre ……………………………………………………………………………

Matériel électrique : multiprises et rallonges non fournies (pensez à en prendre)

Date : ………………….2013 ..................................Signature ........................................

* Pour les alternatives OUI / NON, veuillez rayer la mention inutile .